你是否在临床上遇到过这样的问题：置管后血栓形成，抗凝药物用多长时间可以拔管？不用抗凝药物直接拔管，会不会栓子脱落？拔管后患者有哪些注意事项？
本文将结合临床案例，查阅文献，重点讨论 PICC 并发导管相关性静脉血栓处理中的几个问题。
先来一起看个案例
PICC 并发静脉血栓 1 例
基本资料：患者，女性，55 岁。
入院诊断：右乳癌术后转移Ⅳ期（淋巴结、骨、脑），心包恶性肿瘤，骨继发恶性肿瘤。
发现过程：因治疗需要，患者于 2020-10-22 在左上肢肱静脉植入 PICC 导管一根，置管过程顺利。2020-11-23，护士抽血时发现患者 PICC 置管侧手臂略显肿胀，测量臂围发现，置管一侧的臂围较另一侧臂围粗了 2.5 cm。
B 超提示：左侧贵要静脉内见置管回声，附壁可见 5.8*1.4 mm 低回声区，考虑左侧贵要静脉血栓形成。
抗凝治疗：血管外科会诊后，建议给予那曲肝素钙注射液（速碧林）4100IU/0.4 ml，皮下注射，qd。继续保留并使用该 PICC 导管。
局部处理：
更换敷贴一次，穿刺点用藻酸盐敷料（吸收渗血、止血），外用水胶体透明贴固定。根据渗血情况进行更换。
抬高患肢，避免局部按摩，减少患肢活动。
后续追踪：
臂围测量：抗凝治疗后第 3 天，置管侧上肢肿胀较前减退，臂围较前缩小 1.5 cm。
B 超复查：2020-10-31，B 超提示左侧贵要静脉血栓形成（具体范围报告中未描述）。
局部情况：穿刺点无明显红肿疼痛，继续按上述方法换药。
抗凝治疗：2020-11-04，患者出院，当天注射那曲肝素钙注射液后，嘱继续口服利伐沙班片 15 mg qd。每周复查血常规 2 次，血生化 1 次，有异常及时随诊。
案例小结：该患者确诊乳腺癌 8 年，本次 PICC 置管已是第 3 次。患者于 10 月初刚好将上一根 PICC 导管拔除，而上一次置管的静脉是左上肢贵要静脉。由于发现及时，治疗及时，故肢体肿胀消退较快。
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导管相关性血栓的治疗措施
5 个常见问题
Q1. 导管是去是留？
目前指南均不推荐常规拔除导管。
如果患者治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留导管，并正常用于临床治疗。
当患者合并抗凝禁忌，或在规范抗凝治疗下症状仍持续进展也需要考虑拔管。但在临床实际工作中，这些情况是否拔管，还需要评估患者的治疗对导管使用的依赖程度，以及重新建立静脉通路的可行性。
Q2. 拔管时血栓会脱落吗？
拔管的时机选择上，多认为在接受一段时间抗凝治疗之后再拔管有利于血栓的稳定，从而降低拔管时血栓脱落引起肺栓塞的风险。
尽管缺乏临床证据支持这一观点，《专家共识》建议在导管相关的深静脉血栓急性期抗凝治疗 2 周后再考虑拔除导管更为安全。
目前公认的拔管指证有：治疗已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关性血流感染。
Q3. 抗凝治疗要多久？
目前指南建议：
对于拔除导管者，抗凝治疗一般建议到拔除导管后三个月；
对于保留导管者，建议在保留导管期间一直使用。
必须说明的是，目前指南推荐的治疗疗程是基于对下肢深静脉血栓治疗的经验而进行的推导，缺乏直接相关研究。导管相关血栓的治疗还需要更多的临床研究提供高质量的证据。
对于血栓已经完全消融，且无其他持续存在的高危因素，VTE 风险分级已下降至低危的患者，是否必须将抗凝延长至拔管后三个月，还需要进一步地研究来明确。
Q4. 需要常规溶栓治疗吗？
对于导管相关的深静脉血栓，溶栓治疗并不是一种推荐的处理方式。
经导管溶栓用于上肢深静脉血栓的治疗目前仅有少数文献报道。除非患者急性血栓形成
（症状出现短于 14 天）症状极为严重（例如表现出上腔静脉综合征）且经评估后出血风险较低，否则不推荐常规采用溶栓治疗。
Q5. 非药物性治疗有哪些？
对于急性上肢静脉血栓，如果抗凝药物治疗失败，则需行血管介入或者手术取出导管，再行血栓或溶栓治疗；
对于进展期的急性上肢静脉血栓或者具有抗凝禁忌证的患者，可考虑使用上腔静脉过滤器。
导管血栓的护理措施
应知应会 7 大锦囊
1. 病情观察
带管期间或拔管后，需严密观察患者是否有肺动脉栓塞的症状及体征，如突然呼吸困难、气促、咳嗽、咯血、面色发绀、胸闷、胸痛、心悸、心率加快、发热。若患者出现晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，听诊肺部啰音及有休克症状时，应立即就地抢救，勿搬动患者，立即予持续低流量氧气吸入，报告医生。
2. 抗凝治疗
患者使用抗凝药物后可能会出现头晕、头痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、胸闷、胸痛、肢体活动异常、出血倾向等不良反应。在抗凝治疗前签署抗凝同意书，告知治疗目的、方法及配合注意事项。治疗期间定期复查 B 超、血常规、凝血功能等，如有头痛、牙龈渗血、皮肤瘀斑等情况，立即与医护人员沟通。
3. 肢体功能锻炼
应限制剧烈活动，禁止患肢按摩，避免血栓脱落。也有学者认为，在急性期应严格卧床，患侧上肢制动 1～2 周。对于血栓形成后是否可以功能锻炼，以及锻炼方式、强度与时间，缺乏循证依据，有待进一步研究。
4. 血栓性静脉炎
可以使用如意金黄散外涂、红外线辐照及更换水胶体敷料等方式进行护理，顺利保留导管使症状缓解。也有报道，PICC 置管后并发血栓性静脉炎的患者应用喜辽妥软膏外涂联合硫酸镁湿敷的治疗方案，也取得了不错的效果。
5. 臂围测量
确诊 PICC 导管相关性血栓后，应严密观察记录患肢肿胀消退情况、测量臂围，观察皮肤温度颜色、感觉运动、尺动脉及桡动脉搏动。
2016 版美国静脉治疗指南中指出：当临床症状要求评估水肿和可能的深静脉血栓存在时应测量上臂围，在肘窝上方 10 cm 的位置进行测量。
6. 心理护理
应及时观察患者的心理变化，主动与患者交流，向患者讲解血栓形成的原因、早期症状、结果、转归、治疗方法、溶栓期注意事项，改善患者疑虑及紧张情绪状况，使患者以平和心态积极地接受溶栓治疗。
7. 饮食护理
鼓励患者进食高蛋白、高纤维素、高维生素饮食，忌食辛辣、甘肥、油腻食物，每日饮水 1500～2000 mL，多食黑木耳、菠菜、香蕉、柑橘、柚 子、葡萄、大米与小米稀饭、薏米汤等，以稀释血液，降低血液黏滞度，促进血管内皮的修复。适量饮茶，减少胆固醇的摄入，保持大便通畅，患者应避免剧烈咳嗽、便秘等增加胸腔压力的活动，以免发生血栓脱落。
策划：GoEun
题图：站酷海洛
参考文献：
1. 输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识.
2. 张丽，陆箴琦，等. 肿瘤患者 PICC 导管相关性血栓形成的相关因素分析. 护理学杂志，2017,32（14）.
3. 石芸，赵锐祎，等. PICC 导管相关性血栓的护理研究进展. 护士进修杂志，2018，33（23）.