王拥军:缺血性脑血管病二级预防的新靶点和新证据

2020年10月9日-11日中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2020(CSA & TISC 2020)采用线下+线上的会议形式在北京召开。在10月10号的“TISC”分论坛上,来自首都医科大学附属北京天坛医院院长王拥军教授带来了题为“缺血性脑血管病二级预防的新靶点和新证据”的精彩报告。

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概述

今年8月份的数据显示,在中国住院脑血管病患者中,缺血性脑卒中患者约占82%,平均年龄66岁,其中出血性卒中患者更为年轻。对于缺血性脑卒中急性期治疗的主要目的是降复发、降残疾与降治疗,本文聚焦缺血性脑卒复发二级预防的新靶点及新研究。

1. 胰高血糖素样肽1受体(GLP-1RAs)激动剂

肠促胰岛素类似物,如胰高血糖素样肽-1受体激动剂 (GLP-1 RAs)用于糖尿病的管理具有除血糖之外的获益。2020年发表在Stroke上的一项关于GLP-1RAs 预防卒中的Meta分析结果显示,其可降低致死性卒中发生率为15%,非致死性卒中为19%,总体卒中发生率为16%。

2. PCSK9抑制

PCSK9抑制剂是一种新型降脂生物制剂。目前,阿利西尤单抗和依洛尤单抗治疗均已在我国获批上市,其中依洛尤单抗对卒中预防的证据,如FOURIER研究,具体内容如下:

FOURIER研究共纳入27564例受试者,纳入标准包括:年龄40-85岁,具有明确的心血管病史,空腹LDL-C≥1.8mmol/L或非HDL-C≥2.6mmol/L,空腹甘油三酯≤4.5mmol/L。全部患者均接受有效剂量的他汀(≥20mg的阿托伐他汀或等同强度的其它他汀)。将受试者随机分为两组,一组予以依洛尤单抗每两周或每月一次(13784例),另一组予以安慰剂治疗(13780例)。主要终点为首次发生心血管死亡、心肌梗死、因不稳定性心绞痛住院、卒中或冠状动脉血运重建;预设的关键次要终点为心血管死亡、非致死性心梗与非致死性卒中。

结果显示,与他汀组治疗相比,其可以显著并持久地降低LDL-C;可降低心血管事件发生的风险。关键次要终点结果见下图。

在FOURIER研究卒中亚组分析中,其中有脑卒中病史的患者5337例,无脑卒中病史的患者2222例,结果发现患者注射依洛尤单抗(140mg每隔一周或420mg每月一次)后22个月时复合终点事件(心梗、卒中、心血管死亡、冠脉血运重建及不稳定心绞痛住院)风险降低15%;而治疗组的次要终点(心梗、卒中或心血管死亡)风险降低20%。

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主要终点事件风险对比

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次要终点事件风险对比

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3. 反义核苷酸脂蛋白(a)[ASO-Lp(a)抑制剂]

近期在NEJM上发表的关于Lp(a)用于缺血性脑血管病患者的研究,主要终点结果显示,其可将患者的血脂降低约80%。

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4. 抗血小板药

7月16日,NEJM上发表了替格瑞洛联合阿司匹林治疗缺血性卒中的最新研究成果(THALES研究)。THALES研究是在全球28个国家或地区的450个中心进行的Ⅲ期临床研究,纳入患者总数11016例,其中我国共50个研究分中心参与,入组患者逾1400例。

研究显示,在急性缺血性卒中和高危短暂性脑缺血发作的患者中,替格瑞洛联合阿司匹林可以显著降低30天卒中复发和死亡的复合终点。其中,替格瑞洛-阿司匹林组303例患者(5.5%)和阿司匹林组362例患者(6.6%)发生了主要结局事件(风险比,0.83;95%置信区间[CI],0.71~0.96;P=0.02)。替格瑞洛-阿司匹林组276例患者(5.0%)和阿司匹林组345例患者(6.3%)发生了缺血性卒中(风险比,0.79;95% CI,0.68~0.93;P=0.004)。替格瑞洛-阿司匹林组28例患者(0.5%)和阿司匹林组7例患者(0.1%)发生了重度出血(P=0.001),与既往研究观察结果一致。

虽然出血风险略有增加,但非致死性出血,是GUSTO定义的严重出血,其中颅内出血的风险也有增加,提示在临床使用时应注意平衡强化抗血小板治疗的利弊。在选择这种新治疗方案时,需要结合考虑个体患者的特点,对于具有高危出血风险的患者,比如血小板数量减低,合并多发微出血等,建议大家不要选择更强的抗血小板治疗方案,应注意权衡有效性和出血风险,谨慎选择抗血小板治疗方案

5. 抗炎治疗——秋水仙碱

秋水仙碱最早是用于痛风患者的治疗,目前在脑血管病炎症治疗方面进展较多,近期一项关于秋水仙碱预防卒中效果的Meta分析显示,对于高心脑血管风险人群,使用秋水仙碱之后可使卒中事件显著下降。秋水仙碱是成功预防动脉粥样硬化脑血管疾病的易得药物,在正在进行的临床试验中应该进一步证实其有效性和安全性,即CONVINCE试验,如果顺利的话,结果将在后年的ISC大会上公布。

此外,关于因子XIa抑制剂的研究也正在进行中,包括PACIFIC-Stroke和AXIOMATIC-SSP研究,将会是缺血性卒中二级预防另一个全新的靶点。

缺血性脑卒中二级预防研究值得期待!

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